Det var en tidigare frisk man som kom med ambulans och sökte hjälp för svåra bröstsmärtor vid akutmottagningen i Sundsvall Han undersöktes av en AT-läkare som misstänkte att smärtan berodde på problem med sura uppstötningar. Efter EKG och konsultation av en annan läkare skickades patienten hem.

Efter några timmar kom mannen tillbaka, denna gång med svåra buksmärtor. En annan AT-läkare kommer fram till att patienten har gallsten. Det görs även en ultraljudsundersökning men det har i utredningen visat sig att den gjordes i utbildningssyfte och att det saknades läkarkompetens att tolka resultatet. Ytterligare en läkare i bakjour konsulteras och provsvaren bedöms som normala. Patienten skickas hem och avlider tolv timmar senare av aortabråck.

Landstingets egen lex Maria-utredning visar på brister i den introduktion man får som AT-läkare på akutmottagningen. De får börja undersöka patienter utan att gå bredvid mer erfaren läkare.

I utredningen konstaterar man också brister i EKG-analysen, och bristande kompetens att bedöma ett ovanligt, men allvarligt sjukdomstillstånd.