Det var förra sommaren som förlossningen hos den 30-åriga kvinnan sattes igång, eftersom hon vid en tidigare graviditet drabbats av havandeskapsförgiftning. Hon hade också flera riskfaktorer för för tidig avlossning av moderkakan.

Men på grund av bland annat hög arbetsbelastning fick en undersköterska i stället för ansvarig barnmorska sköta fosterljudsregistreringen, så kallad CTG-kurva. Det misslyckades och när barnmorskan tillkallades hittades inga fosterljud.

Ett akut ultraljud visade svaga fosterhjärtrörelser och patienten förlöstes med kejsarsnitt, men barnets liv gick inte att rädda.

Enligt Socialstyrelsen var kommunikationen mellan personalen otydlig i det här fallet, barnmorskan och inte undersköterskan borde ha skött CTG-registreringen och patienten skulle ha följts med en mer noggrann övervakning. Bland annat borde en skalpelektrod ha använts för säkrare fosterljudsövervakning.

Kliniken har nu tagit fram riktlinjer för vem som får koppla CTG. En klinikgemensam utbildning i CTG planeras i höst, avvikande händelser diskuteras i läkargruppen och två enhetschefer har rekryterats till kliniken för bättre överblick av arbetsbelastning och bättre verksamhetsplanering.