Utan att ha träffat patienten bedömde en psykiatriker att det räckte för patienten att ha kontakt med sin vårdcentral. Och trots att anhöriga senare kontaktat vården uteblev kontakt med psykiatriker.

Socialstyrelsen konstaterar att det är anmärkningsvärt att det inte finns några rutiner för samarbete och samverkan mellan primärvården och psykiatrin. Vilket innebär en påtaglig risk för patientsäkerheten. Händelsen inträffade sommaren 2010.