I slutet av september i fjol skulle hemtjänstens nattpatrull göra två besök i kvinnans hem, men personalen gick till fel adress båda gångerna. Kvinnan, som var dödssjuk i cancer, blev utan nattbesök och dagen efter avled hon.

Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att omsorgsnämnden allvarligt har brustit i tillsyn och i vården i livets slutskede och att man inte levt upp till kravet vad gäller ledning och planering.

– Helt klart har vi brustit och kritiken är befogad, säger Lena Hurtigh, avdelningschef för ordinärt boende.

Närstående kontaktades inte

Örnsköldsviks kommun, som anmälde sig själva till IVO enligt Lex Sarah, uppger i sitt yttrande att verksamheten har brustit då nattpersonal inte kontaktade närstående eller distriktssköterskan när man inte kunde ta sig in fastigheten. Kommunen uppger också att det fanns brister i kommunikationen och dokumentationen.

Ändringar i introduktionsutbildningen

Enligt Lena Hurtigh har kommunen redan vidtagit åtgärder, bland annat vad gäller upplägget på introduktionsprogrammet.

– Efter händelsen startade vi omgående vårt arbete för att undvika att det här ska hända igen – vi har inte suttit och väntat på IVO:s beslut, säger Lena Hurtigh.