Det var 2018 som patienten sökte vård för urinvägsbesvär och blod i urinen. Just blod i urinen kan vara tecken på allvarligare sjukdom och ska enligt vårdens riktlinjer alltid följas upp.

Patienten utreddes dock aldrig utan behandlades för urinvägsinfektion. Under följande år tog patienten kontakt med samma vårdcentral ytterligare två gånger, bland annat för problem med att urinera. Inte heller vid dessa tillfällen startades någon utredning.  

Patientens problem med återkommande blod i urinen ledde till slut till att en annan läkare i en annan verksamhet remitterade patienten vidare. En utredning startades och cancern i urinblåsan upptäcktes.   

– Det är naturligtvis oerhört tragiskt. Vi har en tydlig målsättning att ingen ska behöva skadas i vården, säger chefläkare Johan Nordmark till SVT Nyheter Västmanland.

Vad kommer ni att göra för att det här inte ska hända igen?

– Dels handlar det om att stärka upp introduktionen av nya medarbetare, men också om arbetsmiljön, säger Johan Nordmark och syftar på tidsbristen som tyvärr gör att personalen missar saker.

– Men man måste kunna hantera tidsbristen: se till att man tar hand om provsvar och hinner se över tidigare anteckningar trots att det är stressigt.

Han nämner också att vårdcentralen kommer att arbeta mer med att se till så att inhyrd personal blir informerad om rutiner och kvalitetsarbete.

Tillsynsmyndigheten kommer att bedöma om åtgärderna är tillräckliga.