Dagarna innan hade den intagna mannen vid flera tillfällen sagt till personalen att han kände sig febrig, hade ont i lungorna, frossa och svettningar. Personalen uppfattade honom dock inte som såpass sjuk att vårdpersonal behövde tillkallas dagen och kvällen före han påträffades avliden.

Den rättsmedicinska undersökningen slår fast att det är ovanligt att en ung och förhållandevis frisk person avlider i lunginflammation och att händelseförloppet gick väldigt fort.

Enligt internutredningen är det oklart om en undersökning av sjukvårdspersonal hade förändrat något, men att klienten var i behov av akut sjukvård. Den konstaterar också att rutinerna kring hur och när Kriminalvården tar kontakt med sjukvården kan vara sårbara.

Dödsfallet polisanmäldes av anstalten men i mars togs beslutet att inte inleda en förundersökning.