Trots att mannen ramlade 12 gånger på en månad gjordes ingen ny riskbedömning eller vårdplan. En dag ramlade mannen och fick ett sår i huvudet som inte slutade blöda, sedan tog det 14 timmar innan ambulans tillkallades. Mannen dog fyra dagar senare.

Enligt anhörigs anmälan till IVO drabbades mannen även av brutna revben som trängde in i ena lungsäcken. Anmälaren menar att mannen dog av sina skador.

IVO slår fast att sjuksköterskan på boendet borde ha uppmärksammat att mannen gick på blodförtunnande läkemedel. Myndigheten menar också att den bristfälliga undersökningen och bedömningen efter fallet ledde till fördröjd vård och behandling.