Patienten dog sedan av en överdos.

I patientens journal fanns en tydlig varning för att skriva ut narkotikaklassade läkemedel, på grund av patientens långvariga smärtproblematik och beroende av smärtstillande. Läkaren skrev trots detta ut 56 tabletter av ett morfinpreparat.

Läkaren var inhyrd och jobbar inte längre kvar på vårdcentralen. IVO kritiserar även samordningen mellan olika vårdgivare som ansvarat för patienten. IVO konstaterar att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att förhindra att det upprepas.