Trots att patienten hade psykotiska och paranoida symtom fattades enbart beslut om frivillig vård. Det framgår i regionens Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Sökte akutvård men gick aldrig in
Patienten skrev sedan ut sig tre dagar senare och de kommande tre veckorna uteblev uppföljning från vården. Något senare återkom personen tillsammans med en anhörig för att söka akutvård, då personen var kraftigt försämrad. När den anhöriga väntade utanför byggnaden för att se till att personen gick in, utmanades personen av vårdpersonal att gå in själv, enligt anhörig. Personen gick istället till en gångväg och tog sitt liv.
Bedöms som allvarlig vårdskada
Enligt vårdgivarens egna utredning begicks fel både vid in- och utskrivning. Vid den senare remitterades patienten till sin tidigare hemort, trots att hen var på väg att flytta till Dalarna.
I anmälan skriver regionen: “Vår gemensamma bedömning i Chefläkargruppen ar att detta är en allvarlig vårdskada med katastrofal utgång.”
