20-åringen som begick dubbelmorden i Råbo utanför Hudiksvall hade innan dåden sökt hjälp för sina tankar om att döda och skada andra människor.

Region Gävleborg har tidigare Lex Maria-anmält sig själv till Inspektionen för vård och omsorg för att få en utomstående granskning av vården kring den då 19-årige mannen.

TV: Reportage om internutredningen kring psykiatrin i Hudiksvall

LÄS MER: Råbomordet – detta har hänt

SVT har nu tagit del av Region Gävleborgs egen, interna utredning av händelsen.

Där framgår att ingen formell bedömning gjordes av mannens farlighet, trots att han bland annat uttryckt en önskan om att döda andra människor och berättat för läkare att han haft tankar om att skada elever vid den skola han jobbat som lärarvikarie vid.

Region Gävleborg kritiserar även sig själv för att inte ha frågat honom om han hade tillgång till några vapen.

– Med facit i hand så hade vi behövt stärka teamsamarbetet kring den här patienten och höja kompetensen kring farlighetsbedömningar, säger Elin Rosengren, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin.

Hot dokumenterades ej

Enligt internutredningen borde vården för honom ha tagits upp på ett teammöte där fler perspektiv hade kunnat komma fram. Inte heller hoten från mannen, som en medarbetare upplevde, har dokumenterats.

LÄS MER: Råbomördaren är psykiskt sjuk

I utredningen står bland annat följande:

”I heldygnsvården ser vi att det verkar vara problematiskt att få till en struktur där samtlig personals observationer tas tillvara på ett strukturerat sätt. Omsättningen av hyrläkare försvårar detta. Detta ökar risken för att viktig information inte blir en del av underlaget för beslut om diagnos, behandling eller andra åtgärder.”

Stärka rutinerna

Elin Rosengren vill nu stärka rutinerna för när och hur farlighetsbedömningar ska göras, hon ser också att man i liknande situationer kan konsultera den rättspsykiatriska avdelningen i Gävle där erfarenheten är större när det gäller farlighetsbedömningar.

– Vi ser över hur inhyrd personal ska lära sig alla rutiner och ett strukturerat teamarbete blir ännu viktigare när vi har temporär personal som jobbar, det behöver vara strukturerade introduktioner, säger Elin Rosengren.

Letar efter alla brister

Om dubbelmordet i Råbo hade kunnat förhindras om Region Gävleborgs vuxenpsykiatri hade haft bättre rutiner vill Elin Rosengren inte spekulera i.

– Jag vill inte säga att vi har stora brister, men i och med att det är ett så exceptionellt ärende så letar vi efter alla tänkbara brister som vi kan åtgärda. Vi måste se om vi hade kunnat göra något annorlunda, säger hon.