Lennart Tengelin var i botten en stark och frisk person, enligt hustrun Lisbet Tengelin. Men under våren fick han tilltagande besvär med ett blödande magsår.
Det hela ledde fram till operation, men det var inget som paret uppfattade som farligt eller livshotande.
Blev förvirrad
Men Lennart tillfrisknade inte enligt plan och han fick kraftiga kräkningar.
– Han kräktes så mycket att han blev förvirrad. Det blir man när salthalterna i kroppen är för låga, säger Lisbet, som själv är sjuksköterska.
Den 16 juni, kort efter att Lennart kommit hem efter att ha vårdats på Helsingborgs lasarett för sina låga salthalter, blev läget akut igen.
Ambulans tillkallades till huset i Hjärnarp.
Men det var för trångt för båren, meddelade ambulanspersonalen.
Och den coronaklädda sjukvårdare som klev in i vardagsrummet kontrollerade, enligt Region Skånes lex Maria-anmälan, inte Lennarts tillstånd i tillräcklig omfattning. Han fick inte heller något dropp.
– De rörde honom överhuvudtaget inte förrän han fick ett munskydd när han kom ut på trappan, säger Lisbet.
Föll ihop och kräktes
– Sköterskan frågade om Lennart kunde gå, det kunde han inte. Lennart ville väl hjälpa till och sa ”jag får väl krypa då”. Men han var förvirrad, berättar Lisbet Tengelin som själv blev så chockad att hon inte stoppade krypandet.
– Jag frågade sköterskan: ”Finns det inget annat sätt vi göra det på”? Hon svarade: ”Vi får väl se”.
Lennart kröp 30-talet meter ut till verandan. I verandatrappan föll han med huvudet före, kräktes och blev liggande. Sista biten blev han buren i en filt, berättar Lisbet.
Hjärt- och lungräddning påbörjades, men framme på sjukhuset dödförklarades Lennart.
Orsak: hjärtstopp till följd av grav vätskebrist samt möjlig saltrubbning. Så står det i Lex Maria-anmälan.
Sjuksköterskan väntade utanför
Åsa Rudin är chefläkare inom medicinsk service med ansvar för patientsäkerhet inom förvaltningen. Hon har skrivit den anmälan som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tagit emot.
– Ambulansteamet väljer att den som är icke-legitimerad går in och bedömer patienten. Det följer inte våra rutiner. Det är den som är legitimerad som ska gå in, säger hon.
En längre intervju med Åsa Rudin hittar du här.
Även Lisbet har IVO-anmält händelsen.