Patienten kom in via akuten och placerades på en av Östersunds sjukhus avdelningar. Men tillståndet försämrades snabbt och personalen försökte därför nå jourläkaren.
Upprepade försök
Men någon kontakt med denna gick inte att upprätta, trots upprepade försök.
En gång gick ändå larmet igenom och läkaren kom till avdelningen. Behandlingen anpassades efter det uppkomna läget och läkaren försvann igen.
Efter en timme blev patientens tillstånd ytterligare förvärrat. Nya försök att få tag i jourläkare förblev fruktlösa.
Till intensiven
Till slut fattade en annan läkare beslutet att patienten skulle flyttas över till intensiven. Där dog patienten efter ett par timmar. Sjukhusets egen utredning har kommit fram till att larmen blev felaktig och aldrig nådde läkaren.
Åtgärder ska ha vidtagits för att samma fel inte ska upprepas. Inspektionen för vård och omsorg nöjer sig med det beskedet.