Den ena händelsen inträffade på Kronans äldreboende i Luleå. Brukaren lämnades vid 19-tiden på kvällen utan möjlighet att larma. Personen fick inte heller sin planerade medicin en timme senare.

Inte heller vid skiftbytet vid 21-tiden samma kväll fick inkommande personal vetskap om brukaren.

– Det är allvarligt att brukaren utsatts för det lidande händelsen medfört. Vi kan konstatera att det har brustit i hanteringen av rutinerna på flera punkter, säger Monika Forsberg, verksamhetschef, i ett pressmeddelande.

Det tog fem timmar innan brukaren hittades på en toalett. Utredningen har lett till att en ny rutin tagits fram vid skiftbyten samt att personal stämmer av att man säkerställt omvårdnad, medicin, larm med mera.

Hittades på taket

Den andra händelsen inträffade på Ingridshem i Gammelstad. En brukare hade tagit sig ut på ett tak genom en olåst balkongdörr. Personen hittades oskadd av personal  som fick hjälpa brukaren ned från taket.

”Utredningen har medfört att en ny rutin och arbetsordning tagits fram. Bland annat att alla balkongdörrar ska vara låsta samt att brukaren i det här fallet alltid ska ha personal med sig vid vistelse på balkongen”, skriver Luleå kommun på sin hemsida.