Flickan hade i maj 2016 gjort en hjärtklaffsoperation och skulle bli kallad på uppföljande undersökning i Västervik inom några månader. Men kallelsen dök aldrig upp, inte heller när föräldrarna hörde av sig till sjukhuset.
I januari i år brast den nya hjärtklaffen och 12-åringen avled. Inspektionen för vård och omsorg kritiserar nu Landstinget i Kalmar för att de brustit i uppföljningen av hjärtsjuk patient och patienten inte har fått god vård.
IVO skriver i sitt utlåtande att komplikationen flickan drabbades av är ovanlig men känd vilket borde ha gjort att återbesöket skulle skett inom utsatt tid. SVT Nyheter Småland har tidigare berättat att brist på läkare och förmåga att prioritera rätt var skälen till att flickan inte kallades till uppföljning.