Det var i oktober förra året som flickan skrevs in på den låsta avdelningen på ungdomshemmet utanför Vagnhärad.
För att en ungdom ska kunna vårdas på en låst avdelning krävs det att grunden till omhändertagandet är ungdomens egna beteende.
Så var det inte i detta fallet enligt Statens institutionsstyrelse.
Samma misstag begicks flera gånger
– I det här fallet gällde omhändertagandet bristande hemförhållande, säger Petra Hedin, verksamhetsjurist på SIS.
Trots detta sökte flickans hemkommun om en plats på en låst avdelning. Även när flickan skrevs in på Lövsta missades det att hon inte skulle vårdas på en låst avdelning.
”Beror på bristande kompetens”
Först två veckor senare uppmärksammades det av personal att flickan var felplacerad.
– Vi har gjort bedömningen i vår utredning att det beror på bristande kompetens, säger Petra Hedin.
På SIS betraktar man det här som ett allvarligt missförhållande där flickans psykiska hälsa hotades.