En anhörig till en patient på ett boende i Gnesta varnade en sjuksköterska flera gånger i början av 2018 att det fanns en risk att patienten kunde överdosera läkemedel. Men patienten kunde ändå hämta ut medicin, som skrivits ut på psykiatriska kliniken, från apoteket. Den anhörige anmälde händelsen till Ivo.

Sjuksköterskan i kommunen hade kontakt med psykiatrin för att förhindra att patienten skulle hämta ut läkemedel, men Ivo konstaterar att det här inte dokumenterades ordentligt i patientjournalen. Ivo kritiserar dock inte sjuksköterskan utan psykiatrin, som inte vidtog tillräckliga åtgärder i förebyggande syfte. Även den anhörige hade haft kontakt med psykiatrin för att uppmärksamma om självmordsrisken.

Ska spärra uttag

Ivo anser att det är anmärkningsvärt att psykiatrin inte vidtog tillräckliga åtgärder och menar att verksamheten borde ha prioriterat att förhindra patienten från att kunna hämta ut läkemedlen.

De båda verksamheterna ska ha kommit överens om att undersöka om det var möjligt att spärra läkemedelsuttagen på något sätt.

Chefsöverläkaren på psykiatriska kliniken har med anledning av händelsen noterat att personalen som förskriver recept behöver uppmärksammas på möjligheten att spärra uttag av läkemedel. Förskrivande läkare har uppmanats att kontrollera kvarvarande uttag på apoteket i fall där det finns en risk att patienter begår sjävmord.