Det var i samband med operation och behandling av en underlivstumör år 2015 hos en kvinna som ett vävnadsprov blev feltolkat. Detta skedde vid patologen och kvinnokliniken i Sundsvall. Konsekvensen blev att sjukdomen underbehandlades och tumören återkom.
Vid en undersökning 2017 upptäcktes att det första vävnadsprovet blivit feltolkat och kvinnan fick genomgå en ny operation och kemobehandling.
Hade kunnat undvikas
Missen utreddes på både patologen och kvinnokliniken som en händelseanalys. Enligt analysen ledde feltolkningen till en allvarlig vårdskada; hade vävnadsprovet tolkats korrekt hade prognosen troligen varit bättre.
Man har nu tagit fram åtgärdsförslag och anmält händelsen till IVO för att få prövat om utredningen och åtgärdsförslagen håller.
IVO har också tidigare gått igenom händelsen efter ett enskilt klagomål och då riktat kritik kompetens och kvalitetssäkring vid det patologiska laboratoriet.