Enligt anmälan till Ivo så ska en förväxling av två boende lett till att fel person fick en kateter insatt, på ett felaktigt sätt. Och att det kan ha varit en bidragande faktor till att personen dog två veckor senare.

Enligt verksamhetschefen så har detta uppstått för den drabbade patienten haft svårt att kommunicera.

Lösningen: Införa fotolegitimation

– Personen svarade ja på en fråga där personen borde ha svarat nej, säger Camilla Johansson, verksamhetschef på Kramfors kommun.

Hon berättar att samtliga särskilda boenden i Kramfors kommun planerar att införa ett bättre sätt att verifiera att det är rätt person, för att boende inte ska blandas ihop. Exempelvis via fotolegitimation.