Region Västernorrland har gjort en lex Maria-anmälan om en allvarlig vårdskada som inträffat inom specialistvården i länet.

En patient med kroniska blödningar under skallbenet drabbades av blodproppar i lungan efter en operation. Det åtgärdades genom att man satte in ett så kallat vena cava filter i ett blodkärl för att skydda mot fler blodproppar i lungan.

Miss vid utskrivningen

När patienten skrevs ut missade man att boka återbesök med skallröntgen för att bedöma om vena cava filtret kunde tas bort. Istället skrevs remiss till primärvården för att patienten skulle få blodförtunnande läkemedel och skallröntgen uteblev.

Trots att patienten vårdades för ytterligare blödning i skallen upptäcktes vena cava filtret först när patienten kom in med stor svullnad i ena benet.

Livslång behandling

Det visade sig vara en blodpropp som bildats på grund av filtret. Då hade filtret suttit i nio månader, och gick inte längre att operera bort.

Patienten måste nu få en livslång behandling med blodproppslösande medicin.

Enligt chefsläkarens utredning har det brustit både i remisshanteringen och i uppföljning. Verksamhetschefen för kirurgkliniken är ansvarig för att vidta åtgärder för att händelsen inte ska upprepas.