Det mest anmärkningsvärda rörde en patient med en pågående hjärnblödning som inte upptäcktes. Patienten röntgades två gånger men röntgenbilderna blev liggande, först i Umeå och sedan i Australien utan att svaren verkar ha efterfrågats.

– Det är sådant jag lyfter fram som möjliga system- eller kommunikationsfel när det gäller samarbetet med andra kliniker, säger professor Per Örtenwall som granskade fallen.

Systematiska fel

SVT har tagit del av hans utlåtande om de tre patientfall han granskade. I samtliga fall för han fram kritik och i två fall anser han att kliniken och sjukhuset bör gå vidare med en intern utredning om vad som hände och vad som krävs för att det inte ska inträffa igen. Per Örtenwall menar att det kan röra sig om systemfel på kliniken.

I fallet med de bortglömda röntgenbilderna anser Örtenwall att en utredning bör omfatta även Norrlands Universitetssjukhus i Umeå och Telemedicine Clinic i Sydney i Australien som tolkar bilderna på distans under jourtid. Bilderna har länkats över, först till Umeå utan att svaren efterfrågats och i stället skickas patienten hem.

Kritik tonas ner

När patienten sedan blir akut dålig tas nya bilder som skickas till Australien och även då uppstår oklarheter kring hur bilderna ska prioriteras.

Utredaren Per Örtenwall tycker sig se ett problematiskt mönster som rör klinikens samarbete med andra kliniker, men vid Sundsvalls sjukhus tonas kritiken ner. Enligt chefläkaren Martin Enander rör det sig om informationsmissar som förekommer i vården:

– Det utredaren tar upp rör kommunikation och informationsöverföring. Det är komplext och ett vanligt riskområde där det kan finnas olika uppfattningar, vilket vi hade.

Avböjer kommentar

SVT har varit i kontakt med Åsa Mattson Rumm, t f länsklinikchef,  som dock avböjt att kommentera utredningen och fallet. 

Vi har även varit i kontakt med den utpekade läkaren som ett mail skriver att hen i den interna och externa utredningen friats från ansvar för de grova anklagelserna. Läkaren har avböjt att kommentera.