Efter att patienten undersökts på Sundsvalls sjukhus skickas han tillbaka Umeå och NUS för att genomgå en hjärnoperation.

Väl tillbaka i Sundsvall igen görs en ny röntgen och mannen bokas in för återbesök.  Den röntgen som då genomförs ska komma att visa på att blödningen i patientens hjärna blivit värre.

Blödningen hade blivit större – men patienten skickades hem

Problemet är att detta inte upptäcks, tolkningen av svaret dröjer. Under tiden skickas patienten hem.  Med en skada i huvudet på väg att förvärras.

Missen kommer dessutom att göras om. Utredningen kallar det här ”bristande hantering när det gäller röntgensvar” i sin rapport.

Patienten, med en blödning i hjärnan som alltså breder ut sig, har åter fått söka sig till sjukhuset. När han kommer till akuten mår han inte bra, hans tillstånd har försämrats. Hans medvetandegrad sjunker och han är nu akut dålig.

Bilder schabblas bort – igen.

Det tas då beslut om att göra ytterligare en hjärnröntgen, men eftersom det sker på jourtid skickas bilderna till Australien för bedömning. Sjukhuset har ett samarbete sedan tidigare med Telemedicine Clinic i Sydney där bland annat svenska läkare finns på plats för att analysera röntgenbilder.

Men samma misstag upprepas – även denna gång blir svaret av någon anledning liggande.

Men inte heller här kan Örtenwall utifrån de journalkopior han fått uttyda vilka som enligt hans bedömning ”brustit i sin yrkesutövning”.

Den utpekade läkaren får här ”viss kritik” – läkaren har inte varit inblandad i schabblet kring röntgenbilderna, men har konsulterats i egenskap av bakjour i hemmet.

Måste utredas i Sundsvall

För att gå till botten med alla turer menar utredaren att det även i fallet B måste göras en intern utredning i Sundsvall.

I sin rapport yrkar han på att det görs en  ”fördjupad analys som även bör innefatta Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, och företaget Telemedicine Clinics ansvar i ärendet”.

Anmärkningsvärda brister

Utredarens uppgift var ju att utreda en utpekad läkares roll i de tre fallen, och upptäckten av de märkliga turerna kring patienten med blödningen i hjärnan är vad Örtenwall kallar en ”biprodukt” av utredningen, något han under sin granskning inte kunde undgå att notera.

Han pekar på ”systemfel” i vården, brister i hanteringen av information och problem i samarbetet med andra kliniker.

Han finner det han hittar ”förvånande” och tycker att bristerna är ”anmärkningsvärda”.

*Fallet A – ”Tarmen var på väg att dö”

*Fallet B -  Skada orsakade blödning i hjärnan – men röntgenplåtarna glömdes bort

*Fallet C -  Om operationen som stoppades – av läkarens kollegor