Den tidigare dosrullen som saknade den blodförtunnande medicinen låg i mannens låda på apoteket.
På grund av högt kundtryck valde den som packade upp mediciner att lägga den nya dosrullen ovanpå den tidigare dosrullen.
Den nya dosrullen ska sedan ha ramlat över till en annan kunds låda och farmaceuten som lämnade ut medicinen visste därför inte att det fanns en ny ombeställd dosrulle.
Mannen gick därför några dagar utan blodförtunnande medicin vilket upptäcktes av en sköterska.
Om mannen hade varit utan läkemedlet hade det inneburit ökad risk för stroke och förmaksflimmer, vilket läkaren bedömer som allvarligt.
En anmälan är gjord till Inspektionen för vård och omsorg.