Nu är landstinget klar med sin egen utredning kvällen när en 28-åring dog under ett polisingripande på psykiatrin i Västerås.
28-åringen togs in i december 2014 och placerades bland äldre med depression, trots att han var på väg in i maniskt och psykotiskt tillstånd. Den avdelningen som var mest lämplig av fullbelagd. På kvällen blev mannen aggressiv och det uppstod tumult på avdelningen. Andra patienter drogs med i bråket och flera i personalen skadades. De inblandade uppfattade att 28-åringen hade ett vasst föremål, en patient trodde att det vara ett rakblad. Personalen kände sig tvungen att tillkalla polis, en extremt ovanligt åtgärd.
Vilt tumult
Patienten rusade över till avdelningen bredvid och in i ett tomt rum, och personalen höll igen dörren tills polisen kom. Fem polis gick in i rummet och det hördes ett ”vilt tumult” i flera minuter.
När sjukvårdspersonalen kom in i rummet satt tre poliser på den 28-åriga mannen som var fängslad till händer och fötter. När polisen lyfte upp honom på bältesbritsen såg personalen att han var livlös och hade kräkts. Handfängslen togs bort, trots att polisen inte tyckte det var lämpligt.
Personalen hämtar en hjärtstartare, men den ger ingen stöt vilket kan bero på att det inte fanns några elektriska signaler från hjärtat. Istället gör personalen manuell livräddning på plats tills en ambulans kommer och hämtar mannen till IVA. Där lyckas de få igång hjärtverksamheten, men morgon efter avlider mannen.
Dog av syrebrist
Obduktionen visar att mannen dog av syrebrist, sedan han andats in sina spyor. En rad blödningar i underhuden visar på trubbigt våld.
Utredningen visar inte på att vården skulle ha gjort några direkta fel, men det påpekas att de inte vet vad som händer i rummet när bara poliserna var där. Polisutredningen i ärendet har lagts ner, inget tjänstefel har gjorts. Nu har psykiatrin gjort en lex Maria-anmälan vilket betyder att Inspektionen för Vård och Omsorg också ska granska ärendet.
Psykiatrin ska också göra några mindre åtgärden som gäller rutiner vid akuta situationer.