Det var den 24 mars som Germanwings flight 9525 på väg från spanska Barcelona till Düsseldorf i Tyskland styrdes rakt in i en bergvägg i de franska alperna. När förstepiloten gick på toaletten låste andrepiloten Anderas Lubitz in sig i cockpit för att medvetet störta planet. Han tog 150 människor med sig i döden.
Målet med den franska luftfartsmyndigheten BEA:s rapport har varit att identifiera systemfel som lett till att kraschen kunde inträffa. I slutrapporten föreslår flera skärpningar i regelverket.
– I rekommendationen säger man att det är rekryteringen man ska skjuta in sig på. När man anställer piloter ska man göra noggranna psykologiska undersökningar. Det är nytt, säger Hans Kjäll.
Farliga dörrar
Enligt de franska utredarnas förslag utgör självmordskraschen inte tillräckliga skäl för att ändra rutinerna kring låsningen av cockpit. De brytsäkra dörrarna som kan låsas från insidan infördes för att förhindra flygkapningar likt 11 september-dåden, men har blivit en säkerhetsrisk i sig.
– Det går inte att skapa en låsrutin som kan förhindra hot från både in- och utsidan, konstaterar utredaren Arnaud Desjardin.
Europeiska luftfartsmyndigheter har tidigare föreslagit att det bör bli obligatoriskt att alltid ha två personer närvarande i cockpit.
Hälsoundersökningar
Utredarna konstaterar vidare att det tyska regelverket saknar tydliga riktlinjer om när ett hot mot allmänheten blir så allvarligt att det inkräktar på rätten till personliga integritet.
Det man syftar på är det faktum att en läkare rekommenderat att Andreas Lubitz borde genomgå psykiatrisk behandling av sin depression – två veckor innan tragedin inträffade. I Lubitz lägenhet hittades ett sönderrivet intyg för sjukskrivning, men allt detta höll Lubitz hemligt för sin arbetsgivare.
– Det stod klart rätt snabbt att det vattentäta tyska systemet är förkastligt. Utredarna säger tydligt att det måste förändras. I Sverige har vi till exempel en mycket större öppenhet kring det här, säger Hans Kjäll.
Utredarna på BEA vill nu se obligatoriska och återkommande undersökningar av trafikpiloters mentala hälsa och tydligare regeler för när patientsekretessen ska hävas för piloter med psykiska problem.
– Egenkontrollsystemet har funkat väldigt bra, utom i det här fallet. Han gjorde allt för att dölja sin bipolära sjukdom, som man nu vet att det var.
Utdragen process
Den franska myndigheten konstaterar att för att de skärpta medicinska undersökningarna av piloterna måste gå via EU-kommissionen för att bli internationella bestämmelse, en process som kan ta åratal att genomföra.
Redan när Andreas Lubitz utbildade sig i Arizona i USA blev han sjuk. Men det följdes aldrig upp av flygskolan och nu väntar ett rättsligt efterspel.
– Det gjordes aldrig något eller rapporterades att han hade flippat ur. Det ser nu ut som att en advokat kommer att driva det rättsligt, med skadeståndskrav. Andreas Lubitz hade kunnat stoppas redan där, säger Hans Kjäll.