Statens institutionsstyrelse, Sis, bedriver tvångsvård av missbrukare på så kallade LVM-hem. Ett av de här hemmen är Rällsögården i Bergslagen. Det var där en 36-årig man så sent som i januari i år avled av drogerna.
Kvällen innan dödsfallet hade flera klienter uppträtt drogpåverkat, en av dem hade tagit så mycket att han blev medvetslös och förd till sjukhus. Senare på natten hittades 36-åringen livlös i sin säng.
Tidigare dödsfall
Tre år tidigare avled en 26-årig man på ett liknande sätt inne på Rällsögården. Han var bara några veckor ifrån att bli utsläppt från sin tvångsvård då han hittades död i sin säng en morgon. I sängen fanns rester av drogen Spice.
– Jag trodde inte att det var sant. Han skulle ju vara trygg där. Det var ju ett LVM-hem, dit personer som är en fara för sig själv kommer. Detta skulle inte hända, säger Madeleine Strandh, tidigare flickvän och mamma till 26-åringens två barn.
I en intern utredning kom man fram till att mannen köpt drogen av en annan klient, som i sin tur fått den av sin flickvän som tagit med den när hon kom på besök. Rällsögården har sedan dess förändrat rutinerna kring besök.
– De hade kunnat göra så mycket mer för att förebygga att sånt här händer, säger Madeleine Strandh.
Anmäldes inte
Mannens dödsfall anmäldes inte till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Rällsögården ansåg att det inte skett något allvarligt missförhållande. Men tre år senare skulle det alltså hända igen, just på Rällsögården.
När institutionen utrett vad som skett vid dödsfallet 2018, kom man själv fram till att man brustit i tillsyn. Institutionschefen säger att man för två år sedan tagit fram en ny tydlig rutin gällande tillsyn; är någon påverkad ska den ha ständig tillsyn. Det fungerade inte den natten som 36-åringen avled.
– Den rutinen var inte helt och hållet implementerad på Rällsögården i januari i år. Och det är en brist, säger Elisabeth Norman Tjärnberg, institutionschef.
Varför var den inte det?
– Jag vet inte. Jag har inte något svar på det varför den inte var implementerad fullt ut.
Men är inte det ditt ansvar?
– Jo, det är mitt ansvar att veta men jag vet inte det i det här fallet. Jag kanske tog för givet att den var implementerad och den var inte det fullt ut, säger Elisabeth Norman Tjärnberg.
Sex döda på fem år
De senaste fem åren har sex personer dött av droger inne på de statliga institutionerna.
– Det är klart att vi har ett ansvar att se till att personer som kommer till oss inte tar skada utav ett fortsatt missbruk. Det strider ju mot hela vårt grunduppdrag. Det är oacceptabelt. Men det här är personer som är i ett oerhört utsatt läge och de har ju tyvärr gett upp mer eller mindre och jag är övertygad om att de är väl medvetna om vilka risker de spelar med, men de är beredda att ta dem ändå. Det är djupt tragiskt. Det är naturligtvis ett totalt misslyckande för oss, när det förekommer inne på våra institutioner, säger Jan-Eric Josefsson, ställföreträdande generaldirektör för Statens institutionsstyrelse.
IVO genomför just nu en tillsyn av Rällsögården. Även Justitieombudsmannen granskar vad som skett vid dödsfallet i januari.
Uppdrag gransknings reportage Drogerna på insidan är en SVT Play-unik serie i tre delar. Programmet handlar om statens hem för tvångsvård av missbrukare – en plats som kan vara rent av livsfarlig. Se alla tre delar av Drogerna på insidan på SVT Play.