Den andra januari i år ringer telefonen på Skarpnäcksgården – ett av Stockholms största boenden för missbrukare.

Klockan är 17:33 och det är Nancy som ringer – igen – för femte gången den dagen.

Hon är orolig för sin son Leon – som bor där – och hon försöker få kontakt med honom.

Men personalen ser ingen anledning till oro. Allt är som vanligt.

Under tiden ligger hennes son Leon . Det har han gjort i nästan tjugo timmar.

Nancy Söder: – Jag är nog Västerorts jobbigaste mamma bland västerortskillarna, som har jagat Leon och ringde kompisar, kompisars föräldrar, jag fick kontakt med flera poliser som liksom jobbar i närpolisen västerort, så jag har verkligen hållit på.

Leon började tidigt med droger men var omgiven av människor som försökte hjälpa honom. Han blev väl känd hos socialtjänsten.

Leon var bara ett barn när omgivningen förstod att han hade problem. I tonåren får han diagnosen ADD – en funktionsnedsättning som gör att han behöver extra stöd. Han har svårt att motivera sig, han är inåtvänd och kommer ibland inte upp på morgonen.

Men när Leon är femton år kommer en vändpunkt – han testar droger – som först får honom att må bra.

Nancy Söder: – De här positiva effekterna de upphörde ju naturligtvis, för av hasch, alltså man blir ju seg och ännu mer inåtvänd. Så hans ursprungliga, vad säger man, symptom de blev ju bara förstärkta, så då det blev det ju en ond cirkel ganska snabbt.

I journalerna beskrivs Leons destruktiva beteende och missbruk. Han testar det mesta cannabis, bensodiazepiner, amfetamin.

Under åren är det ett återkommande tema – hur han försöker sluta – men återfaller. Socialtjänstens insatser med frivillig vård hjälper inte – han återfaller – och återfaller.

Nancy Söder: – Jag hanterar inte det här själv, alltså Leon är sjuk och jag är ingen doktor då måste jag så att säga söka läkarvård i en bildlig variant så. Och därav min alltså intensitet med socialtjänsten. För det var ju de vi var hänvisade till då utifrån att det är de som sitter på pengarna för vård och behandling, så är det ju.

Salima var en av Leons bästa och närmsta vänner. De hade kontakt med varandra i princip varje dag.

Salima: – Vår vänskap var så komplex och speciell så det känns som vi har känt varandra alltså hela våra liv. Han brukade alltid säga det att det var så skönt att han hade någon som var drogfri i hans liv, samtidigt som han inte fattade hur jag pallade. Men det gör man, om man hittar någon som är bra som människa. Drogerna var ju liksom bara, det var drogerna, och sen så var ju Leon Leon liksom.

Salima: – Ja, jag sa ju till honom antingen så skärper du dig eller så det kommer det inte gå annars. Och då var ju han så här, han bara, jag vet, nu har jag inget val längre. Jag måste ta tag i det annars så kommer jag inte klara mig längre.

Hösten 2013 eskalerar Leons missbruk, han förlorar ett tillfälligt jobb, döms för narkotikabrott och Nancy gör sin sjunde orosanmälan till socialtjänsten på tre månader.

Nancy Söder: – Det blev värre och värre, jag blev oroligare och oroligare då och tänkte att ja, ja det här kan ju hända liksom. Han kan ju dö.

Den 23 november hittar hon sin son livlös i lägenheten. Han är knappt kontaktbar, skakar kraftigt och det rinner ur munnen.

Nancy Söder: – Det är liksom blod, det är glassplitter, det ligger två sprutor där intill honom det är fullkomligt kaos, och jag ringer ju ambulans direkt då.

Rebecka Sallrot: – Han är väldigt ledsen och uppgiven och han säger att han vill sluta med drogerna, han vill sluta med sitt missbruk och att han har försökt trappa ner men klarar inte av det på egen hand. Men samtidigt så säger han att han vill inte ha nån vård, han vill inte ha nån vårdkontakt.

Men Rebecka Sallrot och hennes kollegor bedömer Leons tillstånd som allvarligt och kör honom till beroendeakuten. Och hon gör en så kallad anmälan – enligt lagen om vård av missbrukare. Det betyder att Leon kan låsas in för tvångsvård.

Rebecka Sallrot: – Jag blev väldigt berörd av Leon. Även fast han sa att han inte ville ha någon hjälp så kändes det som att han behöver hjälp och han vill innerst inne att sitt liv ska fungera och han vill ta tag i det här.

Rebecka Sallrot: – Och därför så valde jag att – eller vi ska ju skriva en LVM 6-anmölan och han hade ju, han uppgav ju att han inte sovit på flera dygn, han hade inte ätit någonting och han var mager. Han behövde verkligen, verkligen hjälp.

Leon läggs in för avgiftning. Läkaren på beroendeakuten ser allvarligt på Leons situation. Nu faxar även han en LVM-anmälan till Socialtjänsten.

Men när socialtjänsten i Hässelby -Vällingby läst anmälningarna från polis och läkare väljer de en helt annan väg. De går inte på läkarens bedömning – att Leons liv är i fara. Socialtjänsten inleder inte ens en utredning om tvångsvård. Utan de ringer upp Leon på telefon – och nöjer sig med att lita på hans ord – att han på frivillig väg ska bli drogfri.

Jag tar med mig polisens och läkarens LVM-anmälningar till Tom Palmstierna, docent i psykiatri och överläkare. Han undervisar i lagen om tvångsvård av missbrukare och han känner inte till Leons fall när han läser det här.

Tom Palmstierna: – Den här eskalerande historien, ambivalensen, att han förgiftar sig till medvetslöshet, det låter som att den här killen är i ett kaotiskt missbruk som han inte har koll på.

Tom Palmstierna: – Det här är ju ett slags tragiskt slutskede på en väldigt allvarlig missbruksutveckling.

Reporter: – Vad tänker du om det?

Tom Palmstierna: – Han borde ha haft ett LVM. Och LVM botar ingen men det skyddar, det blir ju liksom ett omhändertagande oavsett vad den här individen vill där man – ja – man låser in folk så att de inte ska få tag på droger. På det sättet så blir det ju, så är LVM en slags livräddande lag. Man ska få in personen så att de inte drogar längre och så att man kan arbeta fram en motivation för att komma till ett behandlingserbjudande som passar den individen. Det är vad LVM är till för.

I Sverige är det socialtjänsten som har huvudansvaret att besluta om vårdinsatser och behandling för missbrukare. Landstingens ansvar sträcker sig till medicinska och psykiatriska insatser.

Det här delade ansvaret är vi rätt ensamma om – vi är snart det enda land i Europa där tjänstemän fattar beslut om behandlingsinsatser för en sjukdom.

Det blir ingen tvångsvård för Leon – trots larmen från sjukvården. För Leon säger att han vill komma till ett behandlingshem för att bli drogfri. Och för socialtjänsten räcker det.

Ulla Thorslund: – Är det så att personen själv säger – jag vill – någonting – jag vill bli kvitt mina droger – jag vill ha hjälp i det här, då blir det inget LVM.

Reporter: – Men det stämmer ju faktiskt inte med lagen, vi kan ju titta på lagen. När ska LVM tillämpas – inte ett ord om personens egna uttryck för att vilja eller inte vilja ha vård.

Ulla Thorslund: – Jag talar om att så här jobbar vi i Stockholm. Att vi tittar på det som kommer in, vill personen, önskar man en frivillig insats då är det det som vi tillämpar och då blir det inget LVM.

Leon är ambivalent – ena stunden vill han ha vård – andra inte. Sjukvården bedömer att han inte på frivillig väg klarar att bryta sitt långvariga missbruk. Men socialtjänsten bortser från det.

De beslutar att han ska få komma till ett behandlingshem som han själv ska välja. Och i väntan på det ska han bo på ett stödboende.

Socialtjänsten vänder sig till företaget Skarpnäck Care AB och köper en plats här – på Herrgården. På pappret verkar det bra – ett drogfritt boende med personal dygnet runt.

Nancy Söder: – Jag fick en väldig tilltro på något vis, vilket jag tyvärr inte skulle fått då så. Och blev också, vad ska jag säga, jag blev nästan lite nykär, så att jag gick som i ett rus, och tänkte att äntligen ska Leon få hjälp. Äntligen ska hela syskonskaran kunna mötas under 2014, vårt lyckligaste år efter dessa helvetes år.

När socialtjänsten beslutar om en placering väljer de mellan upphandlade boenden med ramavtal. Skarpnäck Care – Herrgården är ett sådant upphandlat boende. Men i Leons fall köper socialtjänsten en plats utanför ramavtalet.

Det är billigare och heter ”I väntan på” – ett Herrgården själva utformat. Det kostar bara 800 kronor per dygn – istället för ramavtalets drygt 1300 kronor. Och det är betydligt billigare än en placering med tvångsvård, LVM, där socialtjänsten skulle fått betala ca 4000 tusen kronor per dygn.

Det billigare alternativet – I väntan på är en enklare form av placering – med mindre stöd – för personer som inte har ”stort omsorgsbehov”. Men det får varken Nancy eller Leon veta.

Den 3 december körs Leon från avgiftningen till Herrgården. Han får ett rum, längst in i korridoren, i hörnet på den västra flygeln. I samma hus bor Tobias.

Tobias: – Han såg ut att må fett bra liksom. Man ser glad ut när man är ren liksom. Och ja han snacka om att han skulle åka iväg på någon behandling och grejer du vet. Han var jävligt taggad i början var han, första dagarna, första veckan max alltså.

Tobias: – Sen så jag vet inte, det hände det någonting, alltså du vet, han såg ju vad som hände, och du vet, folk som rökte brass du vet och han var ju också brassrökare liksom och det hände ju att han också rökte du vet men han ville ju verkligen må bra liksom.

Reporter: – Rökte han och du och ni öppet?

Tobias: – Nä jag rökte inte men han rökte, jag, du vet, jag tog ju mitt skit, jag tog ju mina sprutor istället liksom.

Reporter: – Men det kunde du göra där inne?

Tobias: – Ja på mitt rum bara, det var bara att låsa dörren.

En annan som märker att allt inte står rätt till är Salima.

Salima: – Jag märkte det när vi pratade i telefon att hans röst blev väldigt annorlunda. Och sen så träffade jag ju honom, sen såg jag på honom direkt. Jag var bara så här, det är inget snack om saken. Han har tagit återfall liksom. Och man ser det så tydligt i ögonen.

Leon föreslås två behandlingshem under tiden han är på Herrgården men tackar nej – eftersom han vill komma till ett särskilt hem med specialkunskap om neuropsykiatriska diagnoser. Men de har inte plats än.

På Herrgården ska han hålla sig drogfri – och kollas genom urinprov två gånger i veckan. Även Tobias skulle drogtestas.

Tobias: – Det fanns, vad heter det, på anslagstavlan att man skulle gå och pissa, alltså man skulle söka upp dem själv liksom.

Reporter: – Det var upp till dig om du skulle gå och…

Tobias: – Ja.

Reporter: – Gjorde du det?

Tobias: – Nej, nej. Jag sket ju i det. Jag hade ju fullt upp med att knarka liksom.

Under den månad Leon är där lämnar han sammanlagt bara två urinprov. Båda är positiva – på cannabis och bensodiazepiner.  Det skulle kunna vara en rest från tidigare missbruk men när provresultatet rapporteras till socialtjänsten berättar Leon själv att han återfallit.

”Vi pratar om återfallet han tagit, och det var något Leon inte ville återupprepa.”

Men återigen litar Socialtjänsten på Leons egen vilja – att själv hålla sig drogfri. Då har det inte ens gått tre veckor sen han var inlagd på sjukhus för avgiftning. Herrgården vidtar inga åtgärder – och inga fler urinprov tas.

Salima: – Det är så öppet, och det är så här jag som inte ens, jag jobbar inte med missbrukare, jag har aldrig gjort det, jag är inte missbrukare, aldrig varit och jag är ju bara en vän till en person som varit missbrukare i så många år. Och om jag märker alltså någonting sådant och de inte gör det, då blir jag så här, hur kan de ens finnas kvar?

Jag får kontakt med en i personalen som jobbade på Herrgården när Leon var där. En person som vill vara anonym, men berättar för mig: ”Det är ju naivt att tro att det inte ska finnas droger där. Problemet är att det finns ingen konsekvens när det upptäcks. Jag kan bara säga till dem att gå upp på sitt rum. Ja, och det är allt.”

Reporter: – Men när de får besked om det socialtjänsten, vad ska de göra när han nu tre veckor senare visar detta.

Tom Palmstierna: – Då så skulle jag vilja lägga in honom för avgiftning. På ett sjukhus. Så att jag fick honom drogfri, och ta ställning till om, är det här är en tillräcklig hög nivå på insats för att ha honom där.

Den 1 januari åker Nancy till Leon för att hälsa på. Då har beskedet kommit – att det behandlingshem som Leon vill åka till kan ta emot honom inom kort. Om bara två dagar ska de ha ett första med Leon.

Nancy är lättad när hon kommer till Herrgården. Men Leon beter sig underligt, han slår i köksluckorna och irrar runt.

Nancy Söder: – Och då sa jag sa att vi kan hämta dig ikväll liksom, jag och Björn, så kan du va hos oss till fredagen då klockan 11, det här mötet, nä, nä men jag pallar inte, jag stannar kvar här, det är jobbigt att flytta, det var hos Leon också, det här med förändringar var jättejobbigt för honom.

Han följer sin mamma till tunnelbanan och där ger han henne en hastig kram. Det är sista gången hon träffar sin son. När Nancy åker hem den kvällen så vet hon inte att Leon redan kontaktat en langare. Leon har fått in – i ekonomiskt bistånd av socialtjänsten.

Tobias: – Jag skulle bara ha cigg egentligen du vet men så blev det så att han hade en massa pengar och jag hade pengar så då åkte vi iväg istället och köpte metadon och sömnmedicin då.

Senare sitter Leon med en annan boende och personal och spelar backgammon. Under kvällen tar han metadon och röker cannabis. Sista samtalet med Leon har Salima kvart över tio på kvällen.

Han säger att han är trött och bara behöver sova. Torsdagen 2 januari. Ännu har ingen upptäckt att Leon är död.

Salima: – Då hade jag skrivit till honom på facebook den dagen, den 2 januari. Så då hade jag skrivit till honom, alltså det är så fruktansvärt att jag skrev det här men jag kunde ju inte veta någonting liksom. Då hade jag skrivit så här: Hej. Punkt. Jag skriver aldrig ”hej punkt” – då är jag sur liksom om jag skriver det. Jag bara, lever du eller? Din mamma har ringt mig så många gånger idag och får det att låta som att din hälsa är i fara. Det hade jag skrivit till honom.

Nancy är orolig för hur Leon mår. Hon ringer, smsar, skickar facebookmeddelande men får inget svar. Klockan 10.42 når hon Leons kontaktperson – som då börjat sitt arbetspass på Herrgården.

Nancy: – Då säger jag till honom att alltså jag vaknade med någon olustkänsla i magen här, och jag tror att man behöver titta till Leon, och jag tror att jag sa det redan första samtalet, det kanske är så att han kanske måste bli läkarbedömd igen.

Nancy: – Då sa jag också till den här kontaktpersonen att men jag hade tänkt åka ut ta och ta en förlängd lunch för att jag jobbar ganska nära, det var ju då han sa nej men ta det lugnt, vi har ju koll på läget, jobba på i lugn och ro.

Klockan 17.33 den 2 januari ringer Nancy det femte och sista samtalet till Herrgården – och får återigen veta att läget är under kontroll. Så hon åker hem för att äta middag med familjen.

Nancy: – Vi hinner väl innanför dörren ungefär, så ringer det på dörren och ja, då står det två poliser där. De slänger ju ut brickan liksom direkt så där då och, och de kommer in här och jag fattar inte, jaha vad har nu hänt lite sådär då. Och de säger ju direkt liksom, vi måste meddela att Leon Söder är död.

Leon dör ensam på sitt rum. När hans kontaktperson hittar honom i sängen klockan 17.55 så har ingen av personalen sett Leon sedan halv tio kvällen före. Då har det gått drygt 20 timmar.

Telefonsignalerna, smsen och facebookmeddelandena hörde han aldrig. Snabbt kan det konstateras att Leon varit död länge. Dödsfallet inträffade sannolikt dagen före midnatt.

Leon blev 21 år. På begravningen fyller släkt och vänner det största kapellet på Skogskyrkogården. Över två hundra personer tar farväl. Leons idol – Ken Ring – kommer dit på sin egen födelsedag och sjunger Leons favoritlåt – Själen av en vän.

Ken Ring: – När allt är så tyst så behöver jag din styrka, Hoppas själen av min vän sen kan få mig att lyfta – Och låt mig ba flyga upp mot himlens rike aldrig titta bakåt bara glömma detta livet Jag vet att det e sent det är min födelsedag idag men idag så säger Leon godnatt till mina barn. Vi ses bror – ja jag saknar dig, jag saknar dig min bror, vi ses på andra sidan igen.

Här kunde den här historien ha slutat. En missbrukare död av en överdos. Orsakad av ingen annan än honom själv. Det händer hela tiden i Sverige – men Leon hade man ögonen på, han hade ju tagits om hand just för att det här inte skulle hända.

Så vad var det för ställe Socialtjänsten valde åt Leon?

Herrgården ingår i Skarpnäck Care AB som är en del av den stora vårdkoncernen Ambea vård och omsorg, före detta Carema. Herrgården är ett stödboende med tillsyn och personal dygnet runt – står det i avtalet. I verkligheten betyder det tillsyn en gång per dygn. Att Leon kunde ligga död en hel dag – utan att någon upptäckte honom– har dåvarande verksamhetschefen Ulf Wikström en förklaring till.

Ulf Wikström: – Leon har sen han kom hit haft, vänt på dygnet, han har sedan tidigare haft vänt på dygnet, han har nästan aldrig kommit ner förrän till middagen. Och det är ju hans val. Vi har inga tvångsmöjligheter, vi kan inte gå upp klockan 7 på morgonen och väcka folk.

Reporter: – Varför kan ni inte det?

Ulf Wikström: – För vi har…

Reporter: – Varför kan man inte gå och knacka på?

Ulf Wikström: – För vi har den mänskliga aspekten här att inte kränka människor, de är här av egen fri vilja.

Reporter: – Men vad finns det personal för här då överhuvudtaget?

Ulf Wikström: – Jo för vi jobbar med ett stödjande och motiverande arbete för att få dem och ge dem verktyg att våga vara drogfria. Vi är inget behandlingshem, vi är ett stödboende.

Ulf Wikström: – Om de väljer att delge oss att jag går nu. Då vet vi att nu har Leon lämnat här och åkt härifrån.

Reporter: – Men det är upp till honom? Det är upp till dem som bor här.

Ulf Wikström: – De är frivilliga, vi har inga tvångsregler, vi kan inte kränka de här människorna ännu mer genom att säga du får inte för vi har ingen rätt att göra det.

Dagen då Leon hittas död har Nancys ringt Herrgården fem gånger. Hon ringer: 10:42, 11:32, 12:42, 13:41 och 17:33.

Reporter: – Ändå är det ingen som kollar till Leon i sitt rum.

Ulf Wikström: – Nej för enligt den information vi har när mamman ringer till kontaktpersonen, så har han inte, så får han inte den känslan av att det är oro, men med facit i hand, självklart kunde vi kanske gått och tittat. Men det var inge, det fanns ingen anledning till oro. Det var inget annorlunda mot de andra dygnen han var här.

Ulf Wikström: – När hon ringer då på förmiddagen, sa du 10:32? De samtal han har med mamman under dagen är baserade på detta. Att man ska jobba tillsammans med socialtjänsten för att få till en annan placering på Leon om han inte åker iväg på behandlingshem.

Reporter: – Vilket ansvar har ni för att han faktiskt dog här av en överdos.

Ulf Wikström: – Alltså att han dog här inne på Herrgården, att välja att ta en överdos eller ta ett återfall det är individens egna val, vårt jobb här bygger på att försöka förebygga att man tar återfall.

Ulf Wikström: – Uppenbarligen så har vi ju missat i att se signaler som vi inte, som vi borde ha sett. Men vi har inte fått några signaler att han hade återfallit i ett missbruk. Så vi hade ingen anledning att misstänka att Leon Söder skulle ta ett återfall.

Men Leon var positiv på droger – och det framgår i Herrgårdens egna journaler att han rökt cannabis efter att han kom till boendet.

I efterhand kan jag läsa att Herrgården kontaktade socialtjänsten den 2 januari – samma dag som Leon låg död på sitt rum. Och att de då diskuterade avgiftning av Leon. Men då var det för sent.

Några månader efter Leons död gör Socialförvaltningen ett oanmält besök på Herrgården. Flera brister konstateras – bland annat att det saknas personal vissa tider under helgerna.

De kräver åtgärder – men i juni i år stängs Herrgården och avtalet med Stockholms stad sägs upp.

Herrgården har också utrett sig själva och kommit fram till att de brustit i hanteringen av Leons urinprov men att det inte fanns något missförhållande bakom hans död. De säger också att det fanns personal dygnet runt i närliggande byggnader kring Herrgården.

Läkare och polis hade skrivit intyg om tvångsvård. Om socialtjänsten fattat ett annat beslut så hade Leon kunnat låsas in. Om det hade räddat hans liv får vi aldrig veta.

Och det går inte att utläsa av Leons journaler varför socialtjänsten istället valde det billigare konceptet ”I väntan på” med mindre stöd.

Nancy: – I väntan på, handlar det om att hålla andan, eller det nej jag måste säga att jag tycker det saknar liksom innehåll och mänsklighet, i väntan på vadå?

Jag har flera frågor till socialtjänsten i Hässelby-Vällingby som fattade beslut om Leon. Men ansvariga på socialtjänsten vill inte intervjuas.

Istället är det stadsdelsdirektören Ulla Thorslund som jag får träffa, hon säger att hon ska svara på frågor om Leon. Om vilket uppdrag de gav till Herrgården och varför de inte startade en utredning om tvångsvård.

Ulla Thorslund: – Vi startar alltid en utredning när vi får in en anmälan.

Reporter: – Det gjorde ni inte när det gällde Leon.

Reporter: – Du kände inte till det eller?

Ulla Thorslund: – Jag har ingen kommentar till det tyvärr.

Reporter: – Vad var det för uppdrag som Herrgården fick av socialtjänsten?

Ulla Thorslund: – Det är också en sak som jag väljer att inte kommentera.

Reporter: – Du tänker inte berätta vad det var för uppdrag som ni gav?

Ulla Thorslund: – Nej det tänker jag inte göra i det här läget.

Reporter: – Jag har ju bett att få en intervju med socialtjänsten och du ringde mig och sa att jag svarar på frågor och du har fått frågorna. Men nu vill du inte svara på det, det blir väldigt konstigt.

Ulla Thorslund: – Jag förstår att det blir jättekonstigt för dig, men det handlar faktiskt om min trovärdighet gentemot de personer som bor här att de måste känna sig trygga när de kommer hit, att jag inte sitter och pratar om deras ärenden med media.

När jag är på väg därifrån berättar Ulla Thorslund att när hon satte sig in i Leons fall såg hon att det var nödvändigt för dem att utreda om socialtjänsten gjort något fel.

Ulla Thorslund: – Det är fortfarande lite för mycket oklarheter kring ärendet. Och det blev jag varse igår, att vi var tvungna att titta på vissa delar.

Reporter: – Så det var igår som ni beslutade att titta på det här ärendet?

Ulla Thorslund: – Ja, då bad jag dem att titta på det.

Senare återkommer Ulla Thorslund och förtydligar att de alltid gör en så kallad förhandsbedömning och det behöver inte leda till att en LVM-utredning startas.

En månad efter vårt möte lämnar socialtjänsten själva in en -anmälan men de granskas redan av inspektionen för vård och omsorg – eftersom Nancy redan anmält dom.

På en annan plats i Sverige försöker en annan mamma förstå vad som hände hennes son Waffa.

Den här bilden har Soraya själv tagit. På betonggolvet syns fortfarande spår efter hennes sons kropp. Här hittades han död – av en överdos heroin.

Soraya Zarza Lundberg: – Jag kan säga så här, slösat pengar det har de gjort på honom, ganska mycket. Men tyvärr fel insatser. De har satsat, och det är det enda som alltid som ett mönster har upprepats gång på gång och det är just de här återfallen. 

Två veckor innan Waffa hittades på källargolvet bodde han också på ett stödboende – precis som Leon. Och precis som Leon klarade han inte av att hålla sig drogfri.

Han verkar ha hamnat i missbruksvårdens limbo – han ansågs vara för sjuk för att ta emot behandling men inte tillräckligt för att få tvångsvård.

Men han hade kontakt med socialtjänsten sista dagarna i livet. Det de då kunde erbjuda honom finns formulerat på en handskriven lapp som ligger i Waffas byxficka när han hittas död.

Bruce Clarke: – Vi ser ständigt exempel på en havererad missbrukspolitik i landet.

April förra året på Sergels torg – här hålls en manifestation för en bättre missbruksvård och en protest med en namninsamling mot de politiska beslut som är på väg att fattas.

Bruce Clarke: – De namnen – drygt tiotusen – de har vi här och de ska presenteras sen för socialutskottet vid riksdagshuset.

Bakgrunden till protesterna är en statlig utredning som sågade stora delar av missbruksvården. Ett av de mest omfattande förslagen till åtgärd var att förändra det svenska systemet från grunden – låta landstingen ta huvudansvaret för vård och behandling.

Eftersom det handlar om en sjukdom ska landstinget vara huvudman, resonerade man.

Men politikerna röstade ner förslaget. Istället föreslås en – som kräver att socialtjänst och landsting ska samarbeta om missbruksvården.

Bruce Clarke: – Den propositionen är ett hån mot i första hand landets halva miljon missbrukare.

85 procent av patienterna ville söka hjälp hos hälso- och sjukvården och inte hos socialtjänsten, visade utredningen.

Arkiv: Aktuellt 13 augusti 2013

Cecilia Gralde: – Du är också besviken över att regeringen inte låter sjukvården ta ett huvudansvar i den här frågan. Varför är du det?

Lars-Håkan Nilsson: – Ett delat ansvar innebär ofta att ingen tar ansvar. Alla som varit i kontakt med beroendevården vet ju att man klagar på att man faller mellan stolarna. Man hänvisas först till psykiatrin, sen till socialtjänsten och ofta leder det inte till någonting.

Cecilia Gralde: – Vad är problemet att ge landstinget det fulla ansvaret?

Maria Larsson: – Därför att då finns risken att det sker en medikalisering av missbruks och beroendevården.

Cecilia Gralde: – Det blir bara massa mediciner?

Maria Larsson: – Ja det är brukarna själva, de som använder vården, är rädda för. Och att man inte ser till de sociala behoven, har en helhetssyn på människan, det finns en stor rädsla för det. Och det är därför tvingar nu tvingar kommuner och landsting att samarbeta.

Lagändringen trädde i kraft förra året men hur samarbetet ser ut i praktiken mellan kommuner och landsting är det ingen myndighet som kontrollerar.

Waffas historia har många beröringspunkter med Leons. Han började med droger tidigt och hans mamma har kämpat hårt för att han skulle få vård och behandling.

Att läsa Waffas journaler är som att följa en tröstlös kamp. Korta perioder av återhämtning – för att kastas tillbaka in i en strid han hela tiden förlorar.

Soraya Zarza Lundberg: – Han har en sådan kompetens när det gäller social begåvning. Han var en glad kille som kunde skoja till. Man skulle aldrig haft det tråkig bredvid honom. Aldrig. Och sen, de sista åren, jag måste säga, jag kände inte igen honom. Han var så påverkad av allt sidomissbruk. Så det var inte bara heroin. Så i princip, det var allt möjligt. Och det var där jag kände, jag känner inte min son längre.

Försöken att bli drogfri, leva ett normalt liv med sin flickvän och dotter, raseras gång på gång av svåra återfall. Insatserna från socialtjänsten hjälper inte. Soraya står helt maktlös.

Soraya Zarza Lundberg: – Jag var så orolig, jag visste, jag visste det kommer att hända nåt. För att Waffa inte var sig lik. Waffa, i det mesta, var totalt borta och han mådde inte bra. Det gjorde han inte.

Soraya och Waffas flickvän börjar dokumentera hans missbruk. Förhoppningen är att han en dag – frisk – ska kunna se tillbaka.

Maj 2013: Sida efter sida – en kamp som håller på att gå förlorad. Waffa är svårt nere på heroin. Han själv vädjar om hjälp, hotar att ta sitt liv om han inte får det, vill tvångsvårdas, söker akut, överdoserar, hämtas av polis. Sjukvårdens försök att medicinskt behandla Waffa har misslyckats – han tar allt. Och han är så nedgången att det från flera håll görs orosanmälningar – sjukvården, hans boende, mamman.

Den 28 maj förra året skrivs ett : ”Patienten sätter sitt liv i fara och är i stort behov av behandling, helst LVM”.

Elinor Bylund: – Vi inleder en LVM-utredning för att utreda vilka insatser behövs för att man ska kunna, ja för att liksom man ska kunna bryta det här allvarliga tillståndet som faktiskt Waffa befann sig i. Och i det då kommer vi fram till att den bästa insatsen är ett stödboende.

Reporter: – Varför är ett stödboende utan behandling bättre än ett LVM som ändå ska skydda honom från återfall och missbruk?

Elinor Bylund: – Alltså man kan säga så här att det är åter igen det här, lagens konstruktion, att om vi, vi utreder och ser vad behöver den här personen för att kunna bryta sitt missbruk. Och i det här fallet kom vi fram – rätt eller fel – till att han behövde ett stödboende. Att vi inte bedömde det att det var lämpligt att gå in i någon form av behandlande insats.

Trots läkarintyg får han ingen behandling. Men socialtjänsten Örgryte-Härlanda följer den nya lagen och har ett samarbete med sjukvården där de bland annat diskuterar placeringen av Waffa. Det blir ett stödboende – Grenhults i Mårdaklev.

Dennis Ingman: – Vår verksamhet går ut på att de är boende hos oss, vi tar urinprov på dem, fungerar som en stor familj med ett vanligt boende. De får lära sig diska, de får lära sig städa, de får lära sig laga mat, kliva upp på morgonen, rutiner.

Stödboenden är frivilliga boenden som inte behöver ha tillstånd för sin verksamhet eftersom de inte bedriver någon vård, vem som helst kan starta ett stödboende, och hur många det finns i Sverige är det ingen som vet.

I början går det bra för Waffa. Han trivs och han återhämtar sig. Men precis som så många gånger tidigare återfaller han. Efter en permission till Göteborg kommer han tillbaka till Grenhults – påtänd på heroin.

Dennis Ingman: – Jag reagerade nog inte så speciellt för det är väldigt många som återfaller i missbruk. Det är precis som att det är ett steg i deras ja, fortsatta liv, att dem måste prova när dem har varit drogfria ett tag. Så det var inget speciellt med hans återfall.

Reporter: – Du blev inte förvånad?

Dennis Ingman: – Nej, det blev jag inte.

På Grenhults placeras han på ett särskilt avgiftningsrum – i ett hus på gården.

– när Waffa fortfarande är placerad i avgiftningen så åker alla till Ullared och shoppar. Även alla i personalen. Waffa och två boende är ensamma kvar. Men personalen glömmer att låsa dörren till kontoret. Där finns medicinskåpet och Waffa och de två andra förser sig med narkotikaklassad medicin.

När personalen kommer tillbaka märker de vad som hänt och konfronterar dem.

Dennis Ingman: – Så ja, var det väl ett snack väldigt länge med dem om varför och hur de kunde göra så här och sen framåt kvällen så bestämdes det att de skulle skrivas ut.

Reporter: – Men de som är då missbrukare och som är hos er och som kommer åt de här medicinerna och tar dem, gömmer dem för senare bruk kanske, får ju den liksom möjligheten just för att ni har brustit i er tillsyn. Varför ska då de skrivas ut?

Dennis Ingman: – Ja, det kan man fråga sig men så är det. Det spelar egentligen ingen roll om dörren är öppen de ska inte gå in på kontoret och stjäla någonting överhuvudtaget.

Reporter: – Varför ringer man inte polisen om det begås ett brott?

Dennis Ingman: – Ja, det är en bra fråga. Det kan inte jag svara på.

Dennis Ingman säger att det fanns risk att andra boende skulle ta saken i egna händer eftersom Waffa och de andra stulit deras medicin. Waffa körs till bussen mot Borås som går 01.27, natten mot lördagen.

Reporter: – Men du tänkte inte att när vi skriver ut honom nu, med tanke på att han hade återfallit och att han åker tillbaks till Göteborg, att det fanns en risk för hans liv?

Dennis Ingman: – Nej, det tänkte jag inte på. Det kan ju hända vem som helst även om vi skriver ut någon så kan det ju hände någonting med hans liv, går de självmant som de får göra, en del säger att nej jag vill inte detta längre jag vill ut, det kan ju hända någonting med dem också. Så nej, jag tänkte inte på att det skulle resultera i att han skulle dö nej.

Dagen efter ringer Soraya till Grenhults för att prata med Waffa. Hon får tag på en i personalen.

Soraya Zarza Lundberg: – Så han sa att de har blivit utskrivna igår kväll, igår natt klockan tolv på natten sa han till mig. ”Tolv på natten?! Varför?” Och sen då han sa att han kan inte gå in på det. Det är sekretess och så här. Jag sa men det här rör mitt barn, jag vet inte ens var är han.

Waffa är tillbaka i Göteborg, tillbaka i missbruk. Och söker upp socialtjänsten för att få hjälp.

Reporter: – Ni har sett Waffa under många år, han har återfallit och återfallit det är ju en följetong i hans historia. När man då ser att han är i den här allvarliga situationen och misslyckas igen, vad var eran plan, vad hade ni för plan för just hans återfall?

Elinor Bylund: – Ja alltså det är åter igen det här, vi gjorde inte bedömningen att det här var ett regelrätt återfall. Alltså det är ju det som, han var inte i så dåligt skick så att det fanns skäl till att inleda en lvm-utredning.

Han vill tillbaka till Grenhults. Men så länge han är på droger så är han inte välkommen – och hos socialtjänsten får han veta att han inte kan få något annat drogfritt boende heller.

Soraya Zarza Lundberg: – Han var väldigt besviken på sig själv. Det sa han. Han grät, han sa att han var dum varför han gjorde så. Varför han blev frestad att göra en sån grej. Och sen... så han skämdes faktiskt, det gjorde han. Jag kan säga att, aldrig jag har sett Waffa så ångerfull och så ledsen över någon grej.

Reporter: – Han straffar ut sig från därifrån för att han har stulit medicin och sen när han kommer hit så har han liksom straffat ut sig för att bo på ett drogfritt boende för att han är i ett pågående missbruk.

Elinor Bylund: – Jo men det blir sådana här paradoxer det är faktiskt det. Och det som socialsekreteraren i den här stunden har att göra det är ju att göra bedömningen som jag sagt nu några gånger, att hon gjorde bedömningen att man var beredd att jobba vidare på att han skulle få komma tillbaka till Grenhults, men att han behövde komma i kontakt med sjukvården.

Reporter: – Ja, avgiftas helt enkelt.

Elinor Bylund: – Ja ja.

Reporter: – Han skulle avgiftas helt enkelt. Men då har hon ju sett att han är i ett pågående missbruk.

Elinor Bylund: – Ja, nä men det är så att han tog droger, han var inte opåverkad av droger. Men han var inte i ett dåligt skick.

Efter 10 dagar kommer Waffa till socialtjänsten i Örgryte-Härlanda igen. Han är positiv på droger och säger att han rökt heroin tidigare i veckan. Men han anses inte vara tillräckligt nedgången för tvångsvård. 

När han sitter på mötet får han en lapp med sig: To Do – Att göra. Å det är upp till honom själv att söka vård för avgiftning.

Elinor Bylund: – Vi skulle koppla in ett team som ska vara den här länken mellan oss och sjukvården. Men de hann aldrig få kontakt med varandra.

Han får tillbaka sina kläder och saker från Grenhults i två svarta sopsäckar.

Soraya Zarza Lundberg: – Då antar jag, då Waffa måste ha gett upp hoppet att han kommer att få komma tillbaka till Grenhults. Och sen vi skulle träffa varandra då dagen efter, på tisdag, den 15 oktober, och sen den dagen förmodligen vad han gör sen det vet jag inte.

Drygt två veckor har gått sedan Waffa kastades ut från stödboendet. Fyra dagar sedan han besökte socialtjänsten. Soraya har knappt sovit. Hon för en desperat kamp för Waffa. Men hon ligger hela tiden steget efter.

Waffa hittas i en källare. Han har lappen i fickan ”to do” – som socialtjänsten skrivit åt honom. Saker han måste göra: ringa Grenhults, ringa behandlingsgruppen och komma på återbesök hos socialtjänsten.

Soraya och Nancy. Två mammor vars dagliga kamp för sina söner – bytts mot den största tragedin.

Nancy Söder: – Det är egentligen en vrede det är inte hat. Vrede över att Leon inte fick den vården och behandlingen som han de facto hade rätt till – utifrån att han var svårt sjuk. Och han blev lämnad totalt åt sidan.

Soraya Zarza Lundberg: – Jag kommer alltid gå med den här undran. För mig kommer det vara livet ut – inte smälta, varför. Varför i Waffas fall som behövde så mycket hjälp, de hanterade det på det sättet. Varför?

Soraya och Nancy vill ha svar – och båda har anmält socialtjänsten i sina kommuner till Inspektionen för vård och omsorg, som nu utreder fallen.