Den 39-åriga mannen vårdades inledningsvis på Östra sjukhusets intensivvårdsavdelning, men trots försämrad andning, dålig syresättning och feber, flyttades han efter några dagar till det fältsjukhus som snabbt monterades upp utanför Östra sjukhuset i Göteborg.

Överflyttningen skedde trots att erfarna läkare larmade om stora brister i tältet.

Avgörande beslut

Efter en vecka på fältsjukhuset blev mannen snabbt sämre och ett beslut togs om att flytta tillbaka honom till sjukhusets intensivvårdsavdelning.

Men när 39-åringen skulle kopplas från tältets stationära respirator kunde han inte anslutas till transportrespiratorn.

Personalen insåg att nya andningsslangar saknades. De visste då inte om att det tidigare tagits beslut om att spara på just dessa slangar, eftersom de var restnoterade, och att transportventilatorn därför inte hade egna sådana, enligt sjukhusets internutredning.

Personalen blev stressad och osäker på hur de skulle göra. Alla i vårdteamet kände inte till rutinerna, visar utredningen.

Det gjordes nya försök att koppla patienten till transportventilatorn, med befintliga slangar från tältets respirator.

Avbrott kan ha påverkat

39-åringens tillstånd försämrades snabbt och han fick ingen luft i lungorna. Han var svårt lungsjuk på grund av covid-19, slutade andas och avled kort efter. 

”Flera avbrott i ventilationen kan ha påverkat utgången”, konstateras i utredningen.

Sjukhuset har presenterat flera åtgärdsförslag, bland annat att transportrespiratorn måste vara komplett med slangar och att prioritera genomgång av rutiner och nya arbetssätt med all personal.

– Det var vårt fel. Det var vi som gjorde fel helt enkelt. Vi ber mycket om ursäkt för detta, säger Björn Andersson, chefläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Se mer av sjukhusets svar i videon ovan.

SVT har haft kontakt med 39-åringens anhöriga, som inte vill uttala sig.