Mannen hade bokat in ett hembesök men öppnade inte dörren när besöket skulle äga rum. Den personal som skulle göra hembesöket ropade till mannen genom brevinkastet och ringde sedan till mannens hemtelefon, utan att få något svar.
Enligt anmälan till IVO trodde personalen därför att mannen inte var hemma, eftersom han tidigare sagt att han skulle vara borta en stund under dagen.
Hittades svårt medtagen på golvet
Personalen ringde inte anhöriga när mannen inte öppnade dörren. Drygt ett dygn senare hittade polisen mannen liggandes på golvet, svårt medtagen.
Den personal som anmält händelsen skriver att hen tycker att det borde finnas fasta rutiner för hur man ska agera när en person inte öppnar dörren vid hembesök.