Enligt kommunens anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, så handlar det om att vårdtagaren vid upprepade tillfällen under flera månader i år ramlade omkull i hemmet, utan att alla händelser rapporterades vidare eller dokumenterades.

Det togs inte heller någon läkarkontakt och dessutom var kontakterna med anhöriga bristfällig, enligt Inger Johansson.

– Vi vet inte om de upprepade fallen i sig var den direkta orsaken till att personen avled, det kommer vi aldrig att få veta, men det är allvarligt att våra rutiner inte fungerat som de ska, säger Inger Johansson.

Bristande kommunikation

– Det handlar om bristande kommunikation. Information har ramlat mellan stolarna. Det har i sin tur medfört att de upprepade fallen inte rapporterades eller dokumenterades som de borde ha gjort, fortsätter Inger Johansson.

Lagen lex Maria innebär att vården ska anmäla om en patient i hälso- och sjukvården drabbas eller riskerar att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Anmälan görs till Ivo. Syftet med anmälan är att få till en objektiv utredning om anledningen till händelsen för att försöka förhindra att något liknande inträffar igen, men också att den drabbade och hens närstående ska få klarhet i vad som hänt.

”Får inte hända”

– En bidragande orsak i det här kan vara brist på kontinuitet bland personalen. Men det här får förstås ändå inte hända, och vi har sett över och uppdaterat våra rutiner för att undvika att något sånt här sker igen, säger Inger Johansson.

– Sedan får vi se vad Ivo säger, om de tycker att vi gjort tillräckligt eller om vi behöver göra mer, avslutar hon.