Enligt hemtjänstens anmälan inträffade ett allvarligt missförhållande när en brukare försökte påkalla hjälp med sitt trygghetslarm.
Personen hade trillat flera gånger under en dag och under ett fall slagit upp ett sår i huvudet.
Men trygghetslarmet fungerade inte, vilket ledde till att informationen inte nådde personalen.
Personen som ramlat ska ha fått en blödning med ansamling av blod i hjärnan och blev enligt anmälan liggandes på golvet onödigt länge.