Socialförvaltningen i Tingsryd har en noggrant utarbetad rutin för hur hemtjänstpersonalen ska agera om en brukare inte öppnar eller inte är hemma. Den gäller sedan 26 augusti 2015.
Enligt kommunens lex Sarah-utredning har personalen som jobbade med Henning Håkansson, 94 år, kunskap om den.
– Undersköterskorna som är inblandade i händelsen säger att man känt till rutinen, men att man inte följt den, säger kommunens socialchef Katarina Carlzon till SVT Nyheter Småland.
Tydliga rutiner
Enligt rutinen ska personalen:
- Försöka kontakta brukaren via telefon och sms.
- Söka brukaren via personal på dagverksamhet.
- Via en sjuksköterska undersöka om brukaren blivit inlagd på sjukhus.
- Försöka att nå någon i brukarens nätverk, exempelvis närstående för att få veta vad som hänt.
- Dokumentera händelsen.
Om brukaren trots detta inte hittas, ska personal höra av sig till områdeschefen för att få mer instruktioner. Detta gäller även kvällar, nätter och helger. Det är sedan områdeschefen som avgör om polis ska kontaktas.
Glömde att ringa honom
Efter intervjun med socialchefen Katarina Carlzon och en genomläsning av kommunens lex Sarah-utredning, visar SVT Smålands granskning av händelsen att ingen av rutinerna gjordes.
Kvällspatrullen, som bestod av två personer, uppger att den glömde bort att ringa till Henning för att kolla om han kommit hem. När personalen sedan slutade kvällspasset berättade de inte för nattpatrullen att Henning saknades. Händelsen dokumenterades inte heller.
Inte heller personalen som hade morgonpasset och var hemma två gånger hos Henning utan att hitta eller få kontakt med honom, meddelade någon att han var borta.
Låg ensam ute en vinternatt
När anhöriga hittade Henning Håkansson i trädgården 23 december 2016 hade han legat där i 17-18 timmar. Under natten var det 2,4 plusgrader, enligt SMHI.
Då hade hemtjänsten varit hemma hos honom sammanlagt tre gånger utan att upptäcka honom, eller meddela någon att han saknades.
Henning Håkansson fördes nedkyld med ambulans till sjukhus. Han avled efter att ha vårdats i 20 dagar. Kommunen och Hennings anhöriga uppger att han dog på grund av lunginflammation.
– Vi har inte fått skriftligt på att han avled på grund av händelsen vi var inblandade i. Men vi kan inte komma ifrån att det måste ha haft betydelse, säger socialchef Katarina Carlzon.