Bristerna som nu har upptäckts handlar informationsöverföring och samverkan mellan olika huvudmän. Enligt Vetlanda kommun fanns det otydligheter eftersom kvinnan kom till boendet direkt från sitt hem. Då saknas information om tidigare behandling och symptom, något som medföljer om patienten kommer från ett sjukhus.

– Det är ett problem. Vi har sett att det funnits otydligheter i den interna kommunikationen mellan olika grupper som var berörda i ärendet. Det måste förbättras. Men det är viktigt att påpeka att även om vi nu ser de här bristerna, så vet vi inte om det skulle ha påverkat utgången i den här tragiska händelsen, säger Peter Sjöstrand som är socialt ansvarig samordnare, i ett uttalande på Vetlanda kommuns webbsida.

Fönster stod öppet

Det var i slutet av juli som händelsen inträffade. På grund av det varma vädret stod dörren till den inglasade balkongen öppen. Även ett fönster på balkongen var öppet och kvinnan tog sig över räcket och föll.

Direkt efter händelsen gjordes anmälan både enligt lex Sarah och lex Maria till Inspektionen av vård och omsorg (IVO) och rutinerna på korttidsboendet sågs över. IVO begärde i sin tur kompletterande handlingar från kommunen som nu har sammanställts och skickats in.

Det var under kommunens egen utredning som bristerna alltså upptäcktes.