I våras intensivvårdades 27 patienter på fältsjukhuset IVA Kronan i Göteborg trots massiv kritik från läkare som ansåg att befintliga intensivvårdsplatser i stället skulle utökas.
En av dem, en 39-årig man blev sämre under tiden han vårdades på fältsjukhuset och de beslutade att flytta tillbaka honom till vanlig intensivvårdsavdelning inomhus.
Men när han skulle flyttas från fältsjukhuset så saknade respiratorn som han skulle transporteras med slangar. Detta eftersom sjukhuset enligt en internutredning valt att spara in på dessa då de ansåg att det var en bristvara.
Tanken var att han skulle transporteras med de slangar han haft på fältsjukhuset, men det uppstod oklarheter och hans respiratorvård avbröts upprepade gånger när personalen försökte koppla in honom till transportrespiratorn.
39-åringen fick akut hjärtstopp, slutade att andas och avled.
Efter att SVT börjat ställa frågor om händelsen har Sahlgrenska sjukhuset i dag valt att anmäla sig själva till IVO.
När dog mannen?
– I april, säger Björn Andersson, chefläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Varför har ni dröjt med att göra en anmälan?
- Det tar lång tid att utreda och vi hade andra avvikelser som också skulle utredas. Dessutom var det en pandemi som pågick. Man kan tycka att det är lång tid, men ibland kan det ta ett till två år innan en lex-maria anmälan går iväg, säger Björn Andersson.
Var den svår att skriva, anmälan?
– Det är händelseanalysen som tar tid att göra, säger Björn Andersson.