När Falu kommun misslyckats med att hitta familjehem och avlastningslösningar som fungerade för John Walter beslöt socialtjänsten att pojken skulle placeras på HVB-hemmet Platea i värmländska Hagfors.
På morgonen den 15 juni i år avvek John Walter och hittades senare drunknad i Uvån i närheten av boendet.
– Det här är en mycket tragisk händelse som inte får ske igen. Kommunen har det yttersta ansvaret för barn som placeras i vård utanför hemmet och det är därför deras ansvar att se till att barn får en god, säker och trygg vård. I det här fallet har Ivo konstaterat att socialnämnden brustit i sitt ansvar säger Peder Carlsson, avdelningschef på Ivo i ett pressmeddelande.
Kommunen intygade säkerheten
John Walters föräldrar uttryckte flera gånger sin oro för att säkerheten på HVB-hemmet inte var tillräcklig men kommunen intygade flera gånger att HVB-hemmet var säkert.
Och just kommunens hantering av varningarna hamnar nu i fokus för Ivos kritik.
Ivo påpekar att man ”placerade barnet på ett boende med påtalade brister i säkerheten, trots god kännedom om barnets omfattande behov”, och att nämnden också ”under placeringen fått kännedom om brister i säkerheten utan att agera”.
Enligt utredningen framgår det att en av vårdnadshavarna ”vid flera tillfällen har uttryckt oro till nämnden om säkerheten” och att den ene vårdnadshavaren inte heller givit sitt samtycke till placeringen.
Ivo fick larm i maj – skickade vidare
Samtidigt konstaterar Ivo att man själva fick en anmälan från den ena vårdnadshavaren redan i maj, men då bara skickade uppgifterna vidare till socialnämnden i kommunen ”för att hantera inom ramen för sitt ledningssystem”. I slutet av juni fick Ivo kompletterande uppgifter om att barnet avlidit.
Kort efter att John Walter hittades död stängde Ivo HVB-hemmet i Hagfors och efter att Humana som drev hemmet gjort en egen utredning lades det ner helt.
Socialnämnden har nu till den 12 januari på sig att redovisa sin inställning till de brister som Ivo konstaterat.
Läs hela SVT:s granskning av fallet här.
SVT söker socialnämndens ordförande för en kommentar. Texten uppdateras.