Javascript är avstängt

Javascript måste vara påslaget för att kunna spela video

Webbläsaren stöds inte

SVT stödjer inte uppspelning i din webbläsare. Vi rekommenderar därför att du byter till en annan webbläsare.
Hör Humanas vd om konsekvenserna för de ansvariga. Visa alla (2)
Visa alla (2)

Företagets utredning klar om femåringens död vid HVB-hemmet: Verksamheten avvecklas

Uppdaterad
Publicerad

Femårige John Walter hittades drunknad i ån intill HVB-hemmet. Nu har boendets ägare presenterat sin utredning av händelserna. Där slås fast att brister i verksamheten sannolikt bidragit till händelseförloppet. Nu läggs verksamheten ned.

SVT:s granskningar har visat att boendet är ett av de som fått mest kritk från tillsynsmyndigheten IVO, och att det fanns brister i skyddet runt det aktuella huset.

Ägaren Humana har nu presenterat sin egen Lex Sarah-utredning om händelsen.

”Av utredningen framgår att brister i verksamheten sannolikt har bidragit till det tragiska händelseförloppet.”

Det handlar både om bristande tillsyn från personalen vid det aktuella tillfället, där John Walter ”under ett fåtal minuter” lämnats utan uppsikt, och om brister i den fysiska miljön.

Fått påpekanden tidigare

Där finns också en rad bakomliggande brister, varav flera tidigare påpekats av både IVO och Humanas interna kontroller:

  • Brister i matchning av barnens behov med personalens kompetens.
  • Brister i systematiskt kvalitetsarbete.
  • Formen för avvikelserapportering och riskanalyser.
  • Brister i att följa Humanas regler och rutiner.

Som SVT rapporterade på måndagen har Humana därför beslutat att lägga ned verksamheten.

– Den tragiska olyckan kunde inträffa på grund av en kombination av orsaker, den mänskliga faktorn och brister i verksamheten, exempelvis i den fysiska miljön. Därför ser vi inget annat alternativ än att nu stänga verksamheten. Vi har också identifierat områden där vi borde ha utövat en noggrannare uppföljning av verksamheten, säger Humanas vd Rasmus Nerman i ett pressmeddelande.

Brister kring information och internet

Av utredningen framgår att andra barn tidigare försvunnit från personalens uppsikt, men att dessa då hittats inom kort. Det framgår också att föreståndaren kände till att John Walter ”försöker avvika frekvent”, vilket man också ska ha informerat personalen om på olika sätt.

Ändå hade inte all personal fått informationen, bland annat eftersom man inte följt den ordinarie rutinen för informationsöverlämning. Som förklaring anges bland annat att man under pandemin begränsat de gemensamma mötena, och att bristfällig internetuppkoppling försvårat den digitala dokumentationen.

Platea hade vid tillfället åtta barn inskrivna i spannet 5-12 år. Utredarna har funnit att personal tidigare under året hade lyft frågan om att grundbemanningen var otillräcklig, men att ledningen bedömt att så inte var fallet.

Humana pekar ut ansvar i flera led i sin utredning.

Organisation – bland annat bristande lämplighetsbedömningar och åtgärder efter internkontroll.

Kompetens – all personal har inte haft kunskap om hur man arbetar med olika barns problem.

Systematiskt kvalitetsarbete – saknade riskanalyser, åtgärdsplaner med mera.

Fysiska miljön – staket och grind otillräckliga, vattendrag i närheten.

Tillsyn – ”Trötthet, mänskliga faktorn, gjorde att tillsynen brast under några minuter”. Brist i kommunikation och rutin för bemanning.

Källa: Humanas utredning

Lokal. Lättanvänd. Opartisk. Ladda ner appen nu!

Hämta SVT Nyheter i App StoreLadda ned SVT Nyheter på Google Play

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer

Femåringen som hittades död i Hagfors

Mer i ämnet