SVT:s granskningar har visat att boendet är ett av de som fått mest kritk från tillsynsmyndigheten IVO, och att det fanns brister i skyddet runt det aktuella huset.
Ägaren Humana har nu presenterat sin egen Lex Sarah-utredning om händelsen.
”Av utredningen framgår att brister i verksamheten sannolikt har bidragit till det tragiska händelseförloppet.”
Det handlar både om bristande tillsyn från personalen vid det aktuella tillfället, där John Walter ”under ett fåtal minuter” lämnats utan uppsikt, och om brister i den fysiska miljön.
Fått påpekanden tidigare
Där finns också en rad bakomliggande brister, varav flera tidigare påpekats av både IVO och Humanas interna kontroller:
- Brister i matchning av barnens behov med personalens kompetens.
- Brister i systematiskt kvalitetsarbete.
- Formen för avvikelserapportering och riskanalyser.
- Brister i att följa Humanas regler och rutiner.
Som SVT rapporterade på måndagen har Humana därför beslutat att lägga ned verksamheten.
– Den tragiska olyckan kunde inträffa på grund av en kombination av orsaker, den mänskliga faktorn och brister i verksamheten, exempelvis i den fysiska miljön. Därför ser vi inget annat alternativ än att nu stänga verksamheten. Vi har också identifierat områden där vi borde ha utövat en noggrannare uppföljning av verksamheten, säger Humanas vd Rasmus Nerman i ett pressmeddelande.
Brister kring information och internet
Av utredningen framgår att andra barn tidigare försvunnit från personalens uppsikt, men att dessa då hittats inom kort. Det framgår också att föreståndaren kände till att John Walter ”försöker avvika frekvent”, vilket man också ska ha informerat personalen om på olika sätt.
Ändå hade inte all personal fått informationen, bland annat eftersom man inte följt den ordinarie rutinen för informationsöverlämning. Som förklaring anges bland annat att man under pandemin begränsat de gemensamma mötena, och att bristfällig internetuppkoppling försvårat den digitala dokumentationen.
Platea hade vid tillfället åtta barn inskrivna i spannet 5-12 år. Utredarna har funnit att personal tidigare under året hade lyft frågan om att grundbemanningen var otillräcklig, men att ledningen bedömt att så inte var fallet.