Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och under måndagen blev utredningen klar.
IVO skriver att förskrivningen inte var förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och riktar kritik mot den behandlande läkaren vid vårdcentralen. IVO kritiserar även Beroendemottagningen vid Sahlgrenska.
Patienten anses inte ha fått en god och säker vård och IVO ser att Beroendemottagningen brustit i sin samverkan med vårdcentralen, något som lett till allvarliga konsekvenser.
”IVO ser allvarligt på den anmälda händelsen. Myndighetens sammantagna bedömning är att det förekommit stora brister i handläggningen av patienten. Patientsäkerheten har åsidosatts på flera punkter”, skriver IVO i beslutet.
Läs granskningen Fallet Jesper: Jesper fick över 1000 tabletter – avled
I mars förra året rapporterade SVT Nyheter Väst i ett samarbete med Göteborgs-posten om Fallet Jesper i flera reportage.
Jesper Östling vårdades på Beroendekliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och kämpade för att bli fri från sitt missbruk. Efter att han gjort illa ryggen i samband med ett träningspass sökte han sig till en vårdcentral i Göteborg. Läkaren misstänkte diskbråck och skrev ut det starkt beroendeframkallande läkemedlet Oxikodon, ett preparat som Jesper hade lång erfarenhet av i sitt missbruk.
Fick nästan 1600 tabletter
Trots att Jesper bara besökte vårdcentralen en gång förnyades hans recept flera gånger. Under en månad fick Jesper utskrivet nästan 1600 oxikodontabletter, i en dos som var fyra gånger så hög som den som rekommenderas i läkemedelsdatabasen Fass.
– Det är klart att en patient som har svår ryggsmärta ska ha smärtlindring men man börjar ju inte med det tunga artilleriet och framför allt inte i de doserna och till en helt okänd patient, sa Åke Blixt, kirurg och verksamhetschef vid Spine center i Göteborg, om förskrivningen.
Kort därefter hittades Jesper död i familjens sommarstuga utanför Karlskrona. Obduktionsrapporten visade på läkemedelsförgiftning med Oxikodon.
Journalanteckningar saknas
SVT Nyheter Västs och Göteborgs-postens granskning visade att man vid Beroendekliniken kände till att Jesper fått tabletterna, men att man inte tog reda på mängden eller dosen. Man tog inte heller kontakt med läkaren vid vårdcentralen, något som hade kunnat förhindra att Jesper fick tillgång till så stora mängder tabletter.
”Beroendemottagningen, som hade vetskap om att patienten tidigare missbrukat Oxycodone, borde ha reagerat på den information som patienten själv lämnade om att han blivit ordinerad detta preparat”, skriver IVO i sitt beslut.
Enligt Vårdcentralens Lex Maria-utredning kring händelsen har man inte lyckats ta reda på varför recepten förnyades eller varför dosen var så hög. Journalanteckningar saknas och läkaren säger sig inte minnas.
I sitt beslut kritiserar IVO brister i patientjournalerna vid såväl vårdcentralen som vid Beroendekliniken.
Hör Jespers pappa berätta: En upprättelse
Läkaren arbetar fortfarande kvar vid vårdcentralen och har delgivits misstanke om vållande till annans död alternativt tjänstefel. Läkaren har avböjt att kommentera händelsen och IVO:s utredning.